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医疗机构卫生监督档案管理规范

来源:未知 | 作者:admin | 日期:2015-12-11 16:02 | 阅读:

1 范围 本标准规定了医疗机构卫生监督档案管理的术语和定义、归档案卷的整理方法和归档要求。 本标准适用于我省行政区域内医疗机构卫生监督档案的管理。 2 规范性引用文件 下列

1  范围

本标准规定了医疗机构卫生监督档案管理的术语和定义、归档案卷的整理方法和归档要求。

本标准适用于我省行政区域内医疗机构卫生监督档案的管理。

2  规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件,其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准,然而,鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。

国务院令第380号《医疗废弃物管理条例》(2003年6月16日公布)

中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》(2006年9月1日公布)

中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》(2002年7月1日公布)

《机关档案工作业务建设规范》(国档发[1987]27号)

3  术语和定义

本标准采用下列术语和定义。

3.1  医疗机构卫生监督档案

是指按照国家法律、法规、规章以及技术规范规定的必须具备的准入资质、规范操作记载,并经医疗机构整理归档以备卫生监督机构检查的归档案卷。

3.2  归档案卷

立档单位在其医疗活动中形成的作为卫生监督档案保存的各种纸质文件、材料、表格。

3.3  归档案卷整理

将归档案卷以卷为单位进行装订、分类、排列、编号、编目、装盒的过程。

3.4  卷

归档案卷的整理单位。

4  归档案卷范围

4.1  医疗机构基本情况:

a)登记的医疗机构执业许可证。

b)经批准设置的科室情况。

4.2  执业医师(护士)情况:

a)登记执业医师(护士)证件。

b)注册情况。

4.3  感染档案情况:按《医院感染管理办法》的要求登记医疗机构预防院内感染所做的工作的记载。

4.4  消毒管理档案情况:按《消毒管理办法》的要求登记医疗机构预防院内感染所做的各项消毒工作记载。

4.5  医疗废物管理档案情况:按《医疗废弃物管理条例》的要求,工作记录医疗废弃物从产生到从医疗机构运出的过程及人员培训和防护记载。

4.6  服务设施卫生监督管理档案情况:

a)登记医疗机构自备水源的《卫生许可证》。

b)从业人员年度健康体检和卫生知识培训记载。

c)浴池、自备水源、二次供水等部门的各项管理制度,如自备水源及二次供水设备清洗消毒制度等。

d)卫生监督部门的各项检查和监测记载。如卫生监督意见书。

e)浴池环境卫生检查报告。

f)水质卫生检测报告等材料。

4.7  传染病防控工作情况:

a)登记医疗机构承担突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告的科室、人员、设备。

b)突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告制度,包括报告卡和总登记薄、疫情收报、核对、自查、奖惩等。

c)突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告流程,包括法定报告人,报告内容,上报部门,报告方式,报告时限等。

d)网络报告制度及网络的日常维护。

e)执行首诊负责制,建立门诊工作日志和传染病诊断登记薄。

F)对医务人员进行突发公共卫生事件与传染病信息报告培训记录,协助疾病预防控制机构开展传染病疫情调查和标本采样记录,卫生行政部门监督检查记录。

g)年度各类突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告资料汇总表。

h)年度工作总结、统计资料的记载。

4.8  医疗美容服务情况:

a)登记取得卫生部医疗美容服务管理要求的条件。

b)执业人员资格情况。

4.9  外国医师来华短期行医情况:

a)登记取得所在国的合法行医权。

b)取得卫生部规定的外国医师来华短期行医许可情况。

4.10  射线诊疗情况:

a)登记射线诊疗的执业条件。

b)是否取得相应行政部门的许可批准。

c)具有安全防护和质量保证措施记载。

4.11  临床用血记录。

4.12  登记从事母婴保健工作的医疗机构和人员取得许可证书情况:

a)登记从事遗传病诊断、产前诊断的医疗、保健机构和人员取得许可证书情况。

b)登记从事婚前医学检查的医疗、保健机构和人员取得许可证书情况。

c)登记从事助产技术服务、结扎手术和终止妊娠手术的医疗、保健机构和人员取得许可证书情况。

4.13  登记从事计划生育技术服务的机构取得计划生育技术服务机构执业许可情况,并按许可登记的范围内开展工作情况。

5  档案工作管理要求

5.1  医疗卫生监督档案实行部门立卷制度,业务部门应设立专(兼)职档案人员,负责做好本部门形成的各种医疗卫生监督文件、材料、图表和声像的收集、整理、立卷和归档工作。
5.2  采用一户一档、一事一档的方法进行整理。
5.3  不能随文件、材料、图表立卷的声像制品,必须在备考表上注明录制的数量、内容、时间、地点、责任者、存放地点等。

6  档案整理与归档要求

6.1  案卷编目
6.1.1  编写卷内文件、材料编号。即按卷内文件系统化排列后确定的顺序。将有字迹、图表等内容的页面,依次编写页号,空白页不编号。
6.1.2  页号编写位置:在文件、材料正页的右上角、反页的左上角。目的是固定案卷中每份文件、材料的位置,便于保管和查找利用。一般用铅笔使用阿拉伯数字按顺序流水编号。
6.1.3  案卷封面、卷内目录、卷内备考表不编写页号。
6.2  案卷封面
6.2.1  格式见附录A。
6.2.2  内容填写要求
6.2.2.1  填写时应使用墨汁、蓝黑墨水、碳素墨水或计算机打印。
6.2.2.2  单位名称:被监督管理的单位。
6.2.2.3  类    别:被监管专业名称。

6.2.2.4  案卷标题:应简明、准确揭示卷内文件材料的内容。

6.2.2.5  立档科室:被监管单位档案管理科室。

6.2.2.6  立档承办人:监管单位档案立档人。
6.2.2.7  立档日期:监管单位档案立档日期。

6.2.2.8  案卷封皮右上端归档章六个空格填写要求

第一空格:全综号即档案馆给立档单位的编号。

第二空格:年度即立档年度如:“2009”。

第三空格:室编卷号即档案室编号。

第四空格:机构(问题)即立档科室。

第五空格:保存期限即永久或定期。

第六空格:馆编件号即档案馆编号。

6.3  卷内目录
6.3.1  格式见附录B。

6.3.2  填写要求
6.3.2.1  放在卷首,填写时应使用墨汁、蓝黑墨水、碳素墨水或计算机打印。   
6.3.2.2  顺序号:填写卷内每份文件、材料排列顺序的序号。一份材料一个顺序号。
6.3.2.3  责任者:文件、材料的制发机关或代表人。应填全称或规范化简称。
6.3.2.4  题名:文件的标题或材料名称。。

6.3.2.5  文号:文件的字号。如:“吉卫医字[2009]第001号”。
6.3.2.6  日期:文件、材料形成的时间。如:“2009.05.06”。
6.3.2.7  页号:卷内文件、材料、图表所在页号。
6.3.2.8  备注:留待对卷内文件、材料变化时作说明用。
6.4  卷内备考表

6.4.1  格式见附录C。放在文书、材料尾页之后。用以说明卷内文件的情况。

6.4.2  填写要求
6.4.2.1  卷内情况说明—主要填写卷内文书缺损、修改、补充、移出、销毁等情况。
6.4.2.2  整理人—负责整理案卷的人员姓名。
6.4.2.3  检查人—负责检查归档案卷整理质量的人员姓名。

6.4.2.4  日期—归档案卷整理完毕日期。
6.5  破损文件、材料、图表,应当进行修补或者复制。复制件放在原件前面。纸面过大的图表、材料,按卷面大小折叠整齐,按页或卷编号并用档案袋(盒)保管。各类归档文件材料应做到纸质优良,书写用纸规范,签署完备,装订整齐美观。

6.6  归档案卷保存期限

档案保存期限划分为永久、定期二种,由档案人员根据案件的保存价值拟定报医疗机构负责人审批。

6.7  归档案卷装订

永久使用档案专用线绳,采用三孔一线的装订方法装订,定期可使用订书器左侧装订。(袋装档案可不装订)。

6.8  归档案卷移交

整理成卷的医疗卫生监督档案,应于次年三月底以前由各业务部门向单位综合档案室移

交。移交时,应当办理移交手续。

7  档案的保管和利用

按《机关档案工作业务建设规范》执行。